看護師の看護サマリーの書き方｜退院・転棟・申し送り例文

「看護サマリーを書いてって言われたけど、何をどう書けばいいの？」
「退院・転棟・施設移行で、書く内容ってどう違うの？」

と悩む看護師さんは多いものです。

看護サマリーは、次の場所でケアを引き継ぐ人にとって、患者さんを理解する最初の情報源になる大切な書類ですよね。

このページでは、看護サマリーの基本構成から、退院・転棟・施設移行といったシーン別の例文まで、実務でそのまま使える形でまとめました。

新人さんでも、ブランク明けの方でも、明日からの記録に活かせる内容になっています。サマリー作成にかかる時間を短くしたい方も、ぜひ参考にしてみてください。

結論：次の人が動ける情報を簡潔にまとめる

看護サマリーで最も大切なのは、「次にケアする人が、サマリーだけ読んで動ける」状態を作ることです。長く詳しく書けばよいのではなく、必要な情報を抜けなく、かつ簡潔に伝えることが求められます。

具体的には、患者さんの基本情報、入院経過、看護問題と介入結果、退院・転棟先での留意点、ご家族との関わり、この5項目が押さえられていれば、サマリーとしての役割は十分に果たせます。書き方に自信がない方は、まず病棟で使われているテンプレートを確認し、項目に沿って埋めていく方法がおすすめです。本記事ではシーン別の例文をそのまま使える形で紹介していますので、ご自身の患者さんの情報に置き換えて活用してください。新人さんは、最初のうちは時間がかかって当然です。先輩のサマリーを参考にしながら、少しずつ自分の型を作っていきましょう。

看護サマリーとは

看護サマリーとは、患者さんの入院中の看護経過や、現在の状態、引き継ぐべき情報をまとめた記録書類です。

退院時、転棟時、施設・在宅移行時など、ケアを引き継ぐ場面で必ず作成されます。

看護サマリーの目的

看護サマリーの一番の目的は、ケアの継続性を保つことです。入院中に行われたケアの内容や、患者さんの反応、現在抱えている看護問題、ご家族の状況などを次のケア提供者に正確に伝えることで、患者さんが安心して次の環境へ移行できるようにします。また、医師の診療情報提供書とは異なる「看護の視点」から見た情報源として、訪問看護師やケアマネジャー、施設の看護職員にとっても重要な資料となりますね。サマリーの質が、退院後・転棟後のケアの質を左右すると言っても過言ではありません。

看護サマリーの種類

看護サマリーには、大きく分けて「退院サマリー」「転棟サマリー」「施設移行時サマリー」「外来移行時サマリー」などの種類があります。それぞれ提出先や目的が異なるため、書く内容も少しずつ変わってきます。退院サマリーは在宅や施設で生活する患者さんとご家族向け、転棟サマリーは院内の別病棟向け、施設移行時サマリーは介護施設の看護職員向けに、それぞれ必要な情報を選んで記載することが大切です。読み手の専門性や生活背景に合わせて、伝える情報の種類や深さを調整しましょう。

看護サマリーの基本構成

看護サマリーは、おおむね次の流れで書くと情報が整理しやすくなります。

病棟で指定のテンプレートがある場合は、それに沿って項目を埋めていきましょう。

患者情報の記載項目

冒頭には、患者さんの基本情報を記載します。氏名、年齢、性別、入院日と退院（転棟）日、主病名、既往歴、アレルギー、感染症の有無、ADL（日常生活動作）の自立度、認知機能、コミュニケーションの取り方、これらが必須項目です。とくにアレルギーや感染症の情報は、次のケア提供者の安全に直結するため、必ず明記しましょう。家族構成やキーパーソンの連絡先も忘れずに記載しておくと、緊急時の対応がスムーズになります。基本情報は端的かつ正確に、抜け漏れなくまとめることが大切ですね。

入院経過の書き方

入院経過は「いつ、何があったか」を時系列で簡潔にまとめます。入院理由、行われた治療や手術、検査結果の概要、合併症の有無、リハビリの進捗などを、専門用語をなるべく抑えて記載します。詳細に書きすぎると次の人が読むのに時間がかかってしまうため、ポイントを絞って5〜10行程度にまとめるのが理想です。具体的な数値（血圧・血糖値・体重変化など）は、引き継ぎに必要なものに絞って記載しましょう。読み手が状況を素早く把握できる量に整理することがポイントです。

看護問題と介入の書き方

看護問題は、入院中に立てた看護診断や問題リストの中から、退院後も継続が必要なものを中心に記載します。「#1 転倒リスク状態」「#2 セルフケア不足」のように番号をつけ、それぞれに対して行った介入と結果、現在の状態を簡潔に書きます。たとえば「#1 転倒リスク状態：入院中はベッド柵設置と歩行時付き添いで対応。現在は歩行器使用で5m自立可能」のように、次のケア提供者が現状を把握できる書き方を心がけましょう。すでに解決した問題は記載を省き、継続が必要な問題に絞ることで、要点が伝わりやすくなります。

退院後への申し送り

退院後・転棟後の生活で注意してほしいポイントを、具体的に書きます。服薬管理の方法、食事や水分摂取の制限、創部のケア、リハビリの継続、再受診のタイミング、ご家族へのサポートポイントなどです。「次の場所で起こりうるリスク」と「その対処法」をセットで記載すると、引き継ぎ先の看護師さんやケアマネさんにとって役立つ情報になります。とくに在宅移行の場合は、医療機器の取り扱いや緊急時の連絡先など、ご家族でも対応できる情報を盛り込んでおくと安心ですね。サマリーは「次の場所での看護を先回りで支援する書類」と捉えると、書く内容が自ずと見えてきます。

シーン別 看護サマリー例文

ここからは、よくあるシーン別に看護サマリーの記載例を紹介します。

実際の患者さんに合わせて内容を調整してご活用ください。

退院サマリーの例文

退院サマリーは、ご本人・ご家族・在宅医療チーム（訪問看護・訪問リハ・ケアマネジャー）に向けて作成します。

【例】80代女性、大腿骨頸部骨折術後。10日間の入院を経て自宅退院。ADLは杖歩行で自立、トイレ動作は手すりで可能。創部は治癒傾向、抜糸済み。介護度は要介護2、主介護者は同居の長女。退院後は週2回の訪問看護と週3回の通所リハビリを利用予定。服薬は降圧剤と鎮痛剤、お薬カレンダーを使用中。再受診は退院2週間後に外来予約あり。転倒リスク継続のため、住環境調整について長女と相談済みです。在宅でのリハビリ継続意欲は高く、訪問リハとの連携で機能維持が期待できる状態です。

転棟サマリーの例文

転棟サマリーは、同じ院内の別病棟に向けて作成します。情報の重複を避け、引き継ぎが必要な内容を中心に書きましょう。

【例】70代男性、脳梗塞急性期治療後、回復期リハビリ病棟へ転棟。麻痺は右上下肢に軽度残存、嚥下機能はソフト食まで可能。意識清明、コミュニケーションは緩徐ながら可能。看護問題として「#1 転倒リスク」「#2 嚥下機能低下」を継続中。離床はベッド端坐位30分まで可能、車椅子移乗は2人介助で実施中。妻と長男が面会に来られており、退院後の介護方針について継続的な情報共有が必要です。

施設移行時の例文

介護施設や老健、特養への移行時に作成するサマリーです。施設の看護体制（夜間の看護師配置の有無など）を考慮した記載が求められます。

【例】85代女性、慢性心不全急性増悪で入院、症状安定し特別養護老人ホームへ入所。心機能はNYHAⅢ度、酸素投与なしで安定。食事は減塩食、水分制限1日1000mL、毎日の体重測定と下肢浮腫の観察が必要。服薬は利尿剤・降圧剤を朝食後に内服。認知機能は軽度低下、見当識障害あり。施設入所後も心不全症状の悪化兆候（息切れ・体重増加・下肢浮腫）の早期発見が重要となります。家族（長男夫婦）は週1回程度の面会希望あり、状態変化時は携帯電話への連絡で対応可能です。

看護サマリーを書くときの注意点

看護サマリーを書くときに気をつけたいポイントをまとめます。まず大切なのは、客観的な事実と主観的な評価を分けて書くことです。「ふらつきあり」と書くだけでは具体性に欠けるため、「歩行時に左へふらつく傾向あり、5m歩行で1回の付き添い必要」のように、数値や状況を含めて記載しましょう。

次に、ご家族の情報や生活環境については、本人・家族の同意の範囲内で記載します。家庭内のトラブルや経済的な事情など、ケアに直接関係しない情報は、原則として書きません。個人情報保護法および医療法上、患者さんやご家族の個人情報は厳格に取り扱う必要があるとされています。

また、サマリーは略語を使いすぎないよう注意が必要です。とくに介護施設や在宅医療チームへ送る場合は、看護以外の職種が読むことも想定して、専門用語には簡単な補足を添えるとよいでしょう。読み手にとって分かりやすいサマリーが、最良のサマリーですね。

よくある質問

看護サマリーの書き方について、よく寄せられる質問をまとめました。

Q1. 看護サマリーは何文字くらいで書けばいいですか？

決まった字数はありませんが、A4用紙1枚（800〜1,200字程度）に収めるのが一般的とされています。長すぎると要点が伝わりにくくなるため、必要な情報を絞って簡潔に書きましょう。

Q2. 主観的な記載と客観的な記載のバランスは？

基本は客観的事実を中心に書き、主観的な評価は「看護師としての判断」が必要な部分に限定します。たとえば「不安が強い様子あり、夜間覚醒あり」のように、観察事実とセットで書くと伝わりやすくなりますね。

Q3. 患者さんの個人情報はどこまで書いてよいですか？

ケアの継続に必要な範囲に限定し、本人・家族の同意がない情報は原則記載しません。経済状況や家族関係のデリケートな話題は、必要な場合のみ最小限にとどめましょう。

Q4. 提出先によって書き方は変えるべきですか？

はい、変えたほうが伝わりやすくなります。在宅向けは生活面、転棟向けは医療継続面、施設向けは介護視点を意識すると、引き継ぎ先で活用されやすいサマリーになります。

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まとめ：次のケア提供者の視点で書く

看護サマリーの目的は、患者さんが次の環境でも安心してケアを受けられるよう、必要な情報を引き継ぐことです。そのためには、書き手の視点ではなく「読み手（次のケア提供者）の視点」で構成を考えることが何より大切ですね。

本記事で紹介した基本構成と例文は、新人さんでも明日から使える形にまとめてあります。最初は時間がかかっても、繰り返し書くうちに自分なりの型が身につき、効率よく書けるようになっていきます。所属の病棟や施設で使われているテンプレートも参考にしながら、ご自身のスタイルを少しずつ確立していきましょう。

なお、看護サマリーの作成スキルは、訪問看護や地域包括ケア、施設看護への転職時にも高く評価される実務スキルです。記録の精度を上げたい方や、新しい職場で活躍したい方は、看護師専門の転職サイトでキャリア相談をしてみるのもおすすめです。求人と一緒にキャリアアップの選択肢も見えてきますので、まずは無料登録から始めてみてください。