看護記録の書き方｜SOAPの例文と事例別テンプレート

2026年9月14日

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「SOAPで書くように言われたけど、SとOの分け方がわからない」「アセスメントに何を書けばいいの？」「記録に時間がかかりすぎる」——看護記録は毎日書くものだからこそ、型を身につけるとぐっと楽になります。この記事では看護記録の目的と種類、SOAP形式の書き方、事例別の例文とテンプレート、よくあるNG例、記録を早く正確に書くコツをまとめました。

この記事でわかること

看護記録の目的と主な種類
SOAP形式のS・O・A・Pそれぞれの書き方
術後・転倒リスク・発熱・疼痛・不穏・終末期・糖尿病の事例別SOAP例文
フォーカスチャーティング（DAR）との違い
よくあるNG例、記録を早く書くコツ、保存期間などの注意点

ゆい

看護記録のコツは「あとから読んだ人が、その場面を再現できるか」。事実と判断を分けて書くことを意識しよう。

看護記録とは？目的と主な種類

看護記録の目的

チームで情報を共有する：勤務が変わっても、患者さんの状態とケアの内容を正確に引き継ぐ。
看護の根拠と経過を残す：何を観察し、どう判断し、何を行ったかを示す。
ケアの評価と改善に活かす：記録をもとに看護計画を見直す。
公的な記録として残す：医療の内容を示す記録として保存される。

看護記録の主な種類

種類	内容
基礎情報（データベース）	入院時の情報、既往歴、生活習慣、アレルギーなど
看護計画	看護問題、目標、観察・ケア・指導の計画
経過記録	日々の状態、観察、ケア、判断（SOAPやフォーカスチャーティングなど）
経過表（温度板・フローシート）	バイタルサイン、水分出納、処置などを一覧で記録
看護サマリー	退院・転院・転棟時に看護をまとめたもの

この記事では、毎日書くことが多い経過記録のSOAP形式を中心に解説します。

SOAPとは？S・O・A・Pの書き方

項目	意味	書く内容	例
S	主観的情報	患者さん・家族の言葉（そのまま「」で）	「傷のあたりがズキズキ痛い」
O	客観的情報	観察した事実、測定値、検査結果、行ったケア	BT37.8℃、創部に発赤なし、NRS6
A	アセスメント	SとOから考えた看護師の判断と、その根拠	創部感染の所見はなく、術後の創部痛と考える
P	計画	次に行うこと、観察の継続、計画の変更	鎮痛薬使用後30分で効果を確認する

S（主観的情報）の書き方

患者さんや家族が話した言葉を、要約せず「」でそのまま書きます。
話せない患者さんの場合は、Sを空欄にせず「発語なし」などと書くか、職場のルールに従います。

O（客観的情報）の書き方

数値（バイタルサイン、NRS、摂取量など）と、見て・触って確認した事実を書きます。
「元気がない」などの印象ではなく、「表情がこわばり、声かけへの返答が短い」など行動や様子を書きます。

A（アセスメント）の書き方

SとOから「何が起きていると考えるか」「なぜそう考えるか」を書きます。
前回との比較や、看護目標に対してどうかを入れると、計画の評価につながります。

P（計画）の書き方

次に何を、いつ、どうするかを書きます。
看護計画を継続するのか、変更するのかがわかるようにします。

SOAPの基本テンプレートS：「（患者さんの言葉）」
O：バイタルサイン（BT・P・BP・SpO2・RR）／観察した事実／行ったケアと反応
A：（SとOから考えられること）と考える。（根拠）のため。
P：（継続・追加・変更する観察やケア）

事例別｜SOAPの例文

例文①　術後1日目の創部痛

SOAPS：「お腹の傷が痛くて、寝返りができない」
O：BT37.3℃、P88回/分、BP128/80mmHg、SpO2 97%（室内気）。安静時NRS5、体動時NRS7。創部に発赤・腫脹・滲出液なし。ドレーン排液は淡血性で少量。腸蠕動音は弱い。
A：創部やドレーンに感染を疑う所見はなく、術後の創部痛と考える。痛みのため体動を控えており、離床が進みにくい状態。
P：指示の鎮痛薬を使用し、30分後に疼痛を再評価する。鎮痛の効果を確認してから、端座位の練習を援助する。

例文②　夜間の転倒リスク

SOAPS：「トイレくらい自分で行ける。いちいち呼ぶのは悪いから」
O：80代、入院3日目。下肢筋力の低下あり、歩行時にふらつきあり。夜間の排尿は2〜3回、2時ごろに多い。21時に睡眠薬を内服。ナースコールの使い方は理解している。
A：看護師に遠慮して一人でトイレに行こうとする発言があり、睡眠薬の影響と夜間のふらつきから、転倒のリスクが高いと考える。
P：遠慮せずにナースコールを押してよいことを再度説明する。2時ごろに訪室して声をかけ、トイレ誘導を行う。センサーの使用について、本人・家族と相談する。

例文③　発熱

SOAPS：「寒気がする。だるい」
O：14時、BT38.6℃、P104回/分、BP118/70mmHg、SpO2 95%（室内気）、RR22回/分。悪寒あり。咳・痰が昼から増加し、黄色の痰あり。末梢静脈カテーテル刺入部に発赤なし。尿の混濁なし。
A：咳・痰の増加と呼吸数の上昇から、呼吸器の感染による発熱の可能性がある。SpO2の低下に注意が必要。
P：医師に報告し、指示にもとづき血液検査・解熱の対応を行う。1時間後にバイタルサインを再測定する。悪寒がおさまるまで保温し、その後は冷罨法を行う。

例文④　がんの疼痛（鎮痛薬の効果評価）

SOAPS：「薬を飲んで30分くらいで、少し楽になった」
O：10時に指示の頓用鎮痛薬を使用。使用前NRS6、使用後40分でNRS3。表情が和らぎ、会話が増えた。眠気の訴えなし。本日の排便なし（最終排便は2日前）。
A：頓用薬で疼痛は緩和されている。便秘は鎮痛薬の副作用の可能性があり、観察が必要。
P：疼痛の程度と頓用薬の使用回数を記録し、医師と定時薬の調整について相談する。排便状況を観察し、指示にもとづき便秘への対応を行う。

例文⑤　夜間の不穏（せん妄が疑われる場面）

SOAPS：「ここはどこ？家に帰らないと」
O：23時、ベッドから起き上がろうとし、点滴ルートを触る動作あり。日中は会話がかみ合っていた。本日、手術後2日目。昼間の睡眠が長い。BT36.9℃、SpO2 96%。
A：日中と比べて見当識が低下しており、術後のせん妄の可能性がある。点滴の自己抜去や転落のリスクがある。
P：落ち着いた声で現在の状況を説明し、安全を確保する。医師に報告する。明日は日中の覚醒を促し、昼夜のリズムを整える関わりを計画に追加する。

例文⑥　終末期の状態変化と家族への対応

SOAPS：家族「もう長くはないんでしょうか。そばにいてあげたい」
O：6時、呼びかけにわずかに反応あり。BP86/50mmHg、P118回/分、SpO2 88%（酸素3L/分）。下顎呼吸あり。四肢末梢の冷感あり。尿量は減少。
A：全身状態が悪化しており、看取りが近い状態と考える。家族は残された時間を一緒に過ごしたいと希望している。
P：医師に状態を報告し、家族への説明の場を調整する。家族がそばで過ごせるよう環境を整え、声かけやタッチを勧める。苦痛の表情や呼吸状態を観察し、安楽な体位を保つ。

例文⑦　糖尿病の患者さんの低血糖

SOAPS：「冷や汗が出て、手が震える」
O：11時、血糖値58mg/dL。冷汗・手指の振戦あり。意識清明。朝食は半分程度しか摂取していない。朝食前にインスリンを指示どおり使用。
A：朝食の摂取量が少なかったことによる低血糖と考える。
P：指示にもとづきブドウ糖を摂取してもらい、15分後に血糖値を再測定する。医師に報告する。食事量が少ないときの対応について、本人に説明する。

※例文の数値や対応は一例です。実際の記録は、医師の指示と職場の基準に沿って書いてください。

SOAPとフォーカスチャーティング（DAR）の違い

項目	SOAP	フォーカスチャーティング（DAR）
書き方の軸	看護問題ごとに記録する	「フォーカス（焦点）」となる出来事や状態ごとに記録する
構成	S（主観）・O（客観）・A（判断）・P（計画）	D（データ）・A（行動・ケア）・R（反応）
向いている場面	看護問題に対する経過を評価したいとき	ケアとその反応を時系列でわかりやすく残したいとき

どちらを使うかは職場によって決まっています。事実と判断を分ける、根拠を書くという基本は、どの形式でも同じです。

ゆい

Aが書けないときは「前回と比べてどうか」「目標に対してどうか」の2つを考えてみて。それだけでアセスメントの形になるよ。

看護記録でよくあるNG例と直し方

NG例	なぜNG？	直し方の例
「顔色が悪く、つらそう」	主観的な印象だけで、事実がわからない	「顔面蒼白、額に冷汗あり。BP90/56mmHg。『気持ち悪い』と話す」
Aが空欄、またはOのくり返し	判断と根拠がない	「〇〇と△△から、□□の可能性があると考える」
「特変なし」	何を観察したのかがわからない	「創部に発赤・腫脹なし。疼痛NRS2。食事8割摂取」
「医師の対応が遅かった」	他者への批判や感情が入っている	「〇時〇分に医師へ報告。〇時〇分に指示を受け対応」
時間がたってからまとめて書く	時刻や内容があいまいになる	ケアや観察の直後に、時刻とともに記録する

看護記録を早く正確に書く5つのコツ

場面ごとに「必ず書く項目」を決めておく術後なら疼痛・創部・ドレーン・排ガス、転倒リスクなら移動の状況・睡眠薬・訪室時の様子など。
ケアの直後にメモを残す時刻・数値・患者さんの言葉をその場でメモし、記録のときに思い出す時間を減らします。
経過表に書ける数値は経過表にバイタルサインなどは経過表に記録し、経過記録には判断に必要な数値だけを書くなど、職場のルールに沿って重複を減らします。
定型文は「個別の情報を足す」前提で使う定型文だけにせず、その患者さんの状態を必ず加えます。
Aから考えて、S・Oを選ぶ「何を判断したいか」を先に決めると、書くべき情報がしぼれます。

看護記録を書くときの注意点

訂正のしかた

電子カルテでは、修正の履歴が残る仕組みになっていることが一般的です。紙の記録では、修正液を使わず、二重線を引いて訂正者と日時がわかるようにするなど、職場のルールに従いましょう。

略語の使い方

略語は、職場で決められたものだけを使いましょう。人によって意味の受け取り方が違う略語は、事故の原因になることがあります。

保存期間

医療法施行規則では、病院が備えておくべき「診療に関する諸記録」として看護記録が挙げられており、過去2年間の記録を備えることとされています（医師が記載する診療録は、医師法で5年間の保存が定められています）。職場によっては、これより長く保存していることもあります。

注意：記録は「あとから誰が読んでもわかる」ことが大前提看護記録は、チームの情報共有だけでなく、医療の内容を示す記録として残ります。事実を正確に、時刻とともに、主観や感情を交えずに書くことを心がけましょう。

記録の力はキャリアでも活きる観察・判断・計画を筋道立てて記録できる力は、どの職場でも評価される力です。今後の働き方やキャリアについて相談したいときは、看護師専門の転職エージェントに話を聞いてみる方法もあります。
レバウェル看護の公式サイト

看護記録に関するよくある質問

SとOの区別がわかりません。

Sは患者さんや家族が「話したこと」、Oは看護師が「見た・測った・確認したこと」です。「痛いと話す」はS、「顔をしかめている」「NRS6」はOに入ります。

毎回すべての患者さんにSOAPを書く必要がありますか？

職場のルールによります。状態に変化があったとき、看護問題の評価をするとき、ケアに対する反応を残すときなどに書くことが一般的です。記録の基準を先輩や記録委員に確認しましょう。

アセスメントに自信がないときはどう書けばいい？

「〇〇の可能性がある」「〇〇と考え、医師に報告した」など、自分の判断と行った対応を書きましょう。判断に迷った場面は、先輩に相談した内容も含めて記録すると、次の担当者にも役立ちます。

記録が勤務時間内に終わりません。

ケアの直後にメモを残す、必ず書く項目を決めておくなどの工夫で時間は短くなります。それでも終わらない場合は、一人で抱えずに上司に相談し、業務量の調整や記録の方法の見直しを検討してもらいましょう。

まとめ

看護記録は、情報共有・看護の根拠の記録・ケアの評価・公的な記録のために書く
SOAPは、S＝患者さんの言葉、O＝観察した事実と数値、A＝判断と根拠、P＝次の計画
「つらそう」「特変なし」などの印象や省略ではなく、観察した事実を具体的に書く
Aは「前回と比べてどうか」「目標に対してどうか」を考えると書きやすい
ケアの直後にメモを残し、必ず書く項目を決めておくと、早く正確に書ける

看護記録は、患者さんへのケアをチームでつなぐための大切な道具です。例文を参考に、あとから読んだ人がその場面を再現できる記録を目指してみてください。

参考：医療法施行規則第20条、医師法第24条

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この記事を書いた人

編集部

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